从1.0到3.0：分组方案进入"动态调整"常态化时代

按病种付费（DRG/DIP）改革自2020年启动以来，已历经1.0、2.0两个版本迭代。此次3.0版的启动，标志着我国医保支付方式改革进入制度化、规律化调整轨道——根据2025年8月出台的《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，分组方案原则上每两年调整一次。

3.0版调整以近四年约10亿份真实医保结算病例为数据基础，征集各方有效意见约3万条，并由中华医学会各专业分会顶级专家完成临床论证。调整结果预计2026年7月公开发布，2027年1月正式执行，留给各医院的准备窗口期约半年。

眼科专项调整：四项核心变化逐一解析

本次眼科论证由陕西省眼科医院院长严宏代表眼科专业组发言，论证工作聚焦玻璃体、视网膜、脉络膜、晶状体及眼眶五大手术领域，共涉及5项ADRG架构调整建议，最终采纳4项。以下逐一拆解。

调整内容： 原"玻璃体、视网膜、脉络膜手术组"拆分为"玻璃体视网膜脉络膜联合手术"与"玻璃体视网膜脉络膜其他手术"两个独立ADRG组。

临床意义： 这是本次眼科调整中覆盖面最广的一项。在既往分组框架下，玻璃体切割联合视网膜复位、硅油填充等复杂联合术式，与单纯的玻璃体腔注药、视网膜激光光凝等操作被纳入同一病组，资源消耗差异悬殊却共享同一支付标准，导致复杂手术在医保支付层面长期处于"倒贴"状态。拆分后，联合手术独立入组，有望获得更贴近实际资源消耗的支付权重，对视网膜专科手术量大的医院是实质性利好。

调整内容： 将"复杂白内障手术"从原晶状体手术大组中单独析出，形成独立ADRG组。

临床意义： 白内障是眼科手术量最大的病种。长期以来，常规超声乳化联合人工晶体植入（3分钟级别手术）与涉及囊膜张力环植入、人工晶体悬吊、晶状体脱位修复等高难度复杂术式同组计费，严重压缩了复杂手术的合理收益空间，客观上影响了医疗机构接诊疑难白内障患者的积极性。此次单独成组，直接回应了一线眼科医生最集中的诉求之一，有助于引导疑难白内障患者向具备相应能力的医院集中，促进分级诊疗的良性落地。

值得关注的是，"双侧晶状体手术"单独成组的建议在本次论证中未获采纳，专家综合数据情况与临床实际应用后认为条件尚不成熟，可持续关注后续版本调整动向。

调整内容： 原"眼眶手术组"拆分为"眶骨骨折手术"和"眼眶其他手术"。

临床意义： 眶骨骨折修复手术（多见于外伤、交通事故）与眼眶肿瘤摘除、眼球摘除等手术在适应症、手术难度和耗材使用上差异显著，此前混合入组导致支付逻辑模糊。拆分后，各类手术的资源消耗差异得以被更准确地识别，有助于减少病案编码层面的争议，也为涉及眼眶重建的复杂手术争取到更合理的支付空间。

调整内容： 专家讨论后认为该术式目前病例数量尚未达到成组标准，暂不单独设组，建议持续关注开展情况，待积累充分数据后适时纳入。

临床意义： 视网膜中央动脉阻塞介入溶栓是近年来眼科领域的新兴治疗手段，具有较高临床价值，但目前开展规模仍属有限。此次未能成组，并非否定其临床地位，而是受制于医保结算数据量不足这一客观门槛。对于积极开展该技术的医院，建议加强病案填报规范，做好数据积累，为下一轮（预计2028年）版本调整创造条件。

对眼科临床实践的综合影响

第一，复杂手术的价值有望得到更公平的体现。 无论是玻璃体视网膜联合手术还是复杂白内障，此次调整的核心逻辑都是"把不一样的东西分开"。对眼科而言，这意味着医院开展高技术含量手术的医保支付压力将有所缓解，也为优势学科的发展提供了更清晰的政策导向。

第二，病案编码的精准性变得更加关键。 分组更细，意味着同一台手术因编码填写差异而落入不同病组的风险也相应增加。以白内障为例，"复杂"与"常规"的界定标准、对应的手术操作编码选择，将直接影响医院的实际结算金额。眼科医保管理人员和病案科需要尽早熟悉新规则，做好编码培训与质控。

第三，医院收治结构可能随之调整。 随着复杂手术组获得更合理的支付权重，具备相应能力的三甲眼科医院、专科眼科医院在接诊疑难重症方面的积极性预计将有所提升，这在客观上与分级诊疗政策形成协同。

第四，新技术入组仍需数据积累。 视网膜动脉阻塞溶栓的案例提示，医保支付对新技术的覆盖有其内在逻辑——病例量、费用稳定性、成组可行性缺一不可。眼科领域仍有不少创新术式处于推广初期，建议相关医院和学术团体系统性地推进数据归集工作。

时间节点与应对建议

在正式方案发布前，建议眼科从业者重点关注以下几点：一是持续跟踪国家医保局官网的配套文件发布；二是及时组织科室内部的病案编码培训，尤其针对复杂白内障、联合玻璃体手术的编码规范；三是对照新分组逻辑，对本院现有手术结构进行预评估，识别可能受影响的高频术式。

结语

DRG/DIP 3.0版对眼科的调整，整体方向是让"复杂的更复杂、简单的更简单"——这既是对临床实际的尊重，也是对医疗机构精细化运营的更高要求。随着2027年执行日期的临近，眼科各级从业者需要以前瞻的视角理解这一轮政策变革，将挑战转化为提升学科能级与精细管理的契机。