麻痹性斜视与限制性斜视均属于非共同性斜视，是临床上常见的斜视类型。二者的核心共性表现为双眼运动不协调、斜视角度随注视方向变化、双眼单视功能受损[1]。

然而，它们在病因、病理机制、临床表现及诊疗策略上存在本质区别。精准鉴别这两种斜视类型，是制定有效治疗方案、改善患者视功能的关键前提，对临床诊疗具有重要的指导意义。

一、核心病因与病理机制鉴别

（一）麻痹性斜视

麻痹性斜视的本质是神经或眼外肌的动力功能障碍。其发病源于支配眼外肌的神经通路（从神经核至肌肉接头）受损，或眼外肌本身的器质性病变，导致主动收缩能力下降[2]。

常见病因包括：脑血管疾病（如脑梗死、脑出血）、颅脑外伤、颅内肿瘤压迫、糖尿病性单神经病变（如展神经麻痹）、炎症（如神经炎）等[3]。例如，展神经麻痹导致外直肌收缩无力，表现为眼球外转受限及内斜视。

从病理层面看，病变核心在神经支配环节，眼外肌的解剖结构初期通常无显著异常，功能障碍源于神经信号传导的中断或减弱。

（二）限制性斜视

限制性斜视的核心病理是眼外肌或眼眶组织的解剖结构异常，导致眼球运动受到物理性限制[4]。

常见病因包括：眼眶爆裂性骨折（肌肉或软组织嵌顿）、甲状腺相关眼病（眼外肌炎性肥厚与纤维化）、眼部手术后粘连、先天性眼外肌纤维化或附着异常，以及眼眶内肿瘤、炎性假瘤等占位性病变的压迫[5]。

与麻痹性斜视不同，限制性斜视中神经支配通常是正常的，眼球运动障碍源于肌肉本身或周围组织的机械性束缚。

二、临床表现鉴别要点

（一）起病特点

麻痹性斜视起病多较突然，患者常可明确描述症状出现时间，部分与明确诱因（如感染、外伤、血糖急剧波动）相关[3]。

限制性斜视起病形式多样，可急性（如外伤后肌肉嵌顿）或慢性隐匿起病（如甲状腺相关眼病）；慢性者症状常随原发病进展而逐渐显现[5]。

（二）核心症状

麻痹性斜视患者通常主诉复视明显，尤其在麻痹肌作用方向，常伴眩晕、恶心及代偿性头位[2]。

限制性斜视患者的复视可能因机械性限制的波动（如炎症水肿消长）而不稳定，核心主诉常为眼球转动困难、牵拉感或疼痛，代偿头位多不明显[4]。

（三）眼球运动与斜视角度

麻痹性斜视表现为特定方向（麻痹肌作用方向）的主动运动不足，而被动运动通常无阻；其斜视角度在麻痹肌作用方向最大，向相反方向注视时减小（继发性偏斜（即健眼注视时，麻痹眼出现的偏斜度）大于原发性偏斜）[1,2]。

限制性斜视表现为主动与被动运动在受限方向均受阻碍，牵拉试验可明确感到机械性阻力；斜视角度在不同注视方向变化相对较小[4,5]。

（四）伴随症状

麻痹性斜视常伴有原发神经系统疾病的症状，如肢体无力、感觉异常、颅神经其他功能受损等[3]。

限制性斜视则常伴有眼眶局部体征，如眼球突出、眼睑退缩、结膜充血（甲状腺相关眼病），或外伤后的眶周淤血、肿胀等[5]。

三、辅助检查鉴别手段

（一）被动牵拉试验/主动收缩试验

此检查是鉴别二者的关键临床检查[4,5]。

被动牵拉试验可评估机械性阻力：阻力显著增高提示限制性因素。

主动收缩试验可评估肌肉收缩力：收缩力明显减弱提示麻痹性因素。两者结合可有效区分神经麻痹与机械性限制。

（二）影像学检查

眼眶高分辨率CT（骨窗及软组织窗）是评估限制性病因（如骨折、肌肉肥厚、占位）的首选[5]。

头颅及眼眶MRI则更有利于评估神经通路（如脑干、颅神经）、肌肉炎症及软组织细节，对寻找麻痹性病因（如梗死、肿瘤、脱髓鞘）具有重要价值[3]。

（三）神经电生理检查

眼外肌电图（EMG）理论上可用于鉴别：麻痹性斜视可表现为运动单位电位减少或消失；限制性斜视肌电活动可正常，但受机械限制影响[6]。

然而，由于其为有创操作，且需要特殊设备与专业知识解读，在常规斜视鉴别诊断中并非首选，临床应用远不及影像学检查普遍。

四、针对性诊疗策略

基于上述病因、机制与临床表现的鉴别，麻痹性与限制性斜视的治疗策略存在根本差异。

（一）麻痹性斜视的诊疗原则

治疗应遵循“病因治疗优先”的原则[2,3]。

首先明确并处理神经系统原发病（如控制血糖、抗血小板、神经营养、抗炎、手术解除压迫等）。急性期可酌情使用糖皮质激素（如神经炎）、神经营养药物（如B族维生素）。

对于持续存在的复视，可尝试使用压贴三棱镜（一种可直接粘贴在镜片上的轻薄三棱镜，用于矫正复视）进行光学矫正。

若经充分保守治疗（通常观察6-12个月），斜视角度稳定且神经功能无进一步恢复迹象，可考虑手术治疗[2]。

手术目标是矫正第一眼位及下方阅读位的斜视，改善代偿头位，手术方式以调整麻痹肌的拮抗肌、配偶肌或垂直肌为主，而非直接处理已麻痹的肌肉。

（二）限制性斜视的诊疗原则

治疗核心在于“解除机械性限制”[4,5]。需根据具体病因制定方案：如手术修复眼眶骨折、松解嵌顿组织；控制甲状腺功能稳定后，对活动期甲状腺相关眼病可采用免疫抑制剂或放射治疗，静止期可行眼外肌后退或眶减压术；手术分离粘连等。

手术治疗限制性斜视时，需精确评估限制部位与力度，手术以松解、后退受限肌肉为主，术中常需做可调整缝线（术中可根据眼球位置实时调整肌肉附着点位置的缝线），因为术后肌肉位置与功能关系较难预测。术后早期进行系统的双眼视功能训练，有助于重建或改善双眼单视功能[4]。

参考文献

[1] von Noorden, G. K., & Campos, E. C. Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and Management of Strabismus. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

[2] 中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组. 我国麻痹性斜视诊断专家共识（2023年）. 中华眼科杂志 . 2023;59(8):601-607.

[3] Brazis, P. W., Masdeu, J. C., & Biller, J. Localization in Clinical Neurology. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021.

[4] Dagi, L. R., & Dagi, A. R. Restrictive Strabismus. In: Wilson, M. E., Saunders, R. A., Trivedi, R. H., eds. Pediatric Ophthalmology: Current Thought and A Practical Guide. Berlin: Springer; 2009: 217-228.

[5] Rootman, J. Diseases of the Orbit: A Multidisciplinary Approach. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

[6] Scott, A. B. Active force tests in lateral rectus paralysis. Arch Ophthalmol. 1971;85(4):397-404。