糖尿病患者眼底发现“星空样”玻璃疣

一名57岁的女性糖尿病患者，糖尿病病史12年，既往无眼科疾病。患者因近期双眼逐渐视物不清伴右眼视物变形5年（曾被患者忽视）到眼科就诊。眼科检查显示：右眼最佳矫正视力0.2，左眼0.4。双眼眼前节检查未见异常。眼底检查可见双眼黄斑至周边区域散在均匀的黄色小型玻璃疣，并伴有中心凹反光消失（图1）。

图1. 眼底照片显示双眼多处对称分布的玻璃疣，中心凹反光消失。

荧光素血管造影显示双眼玻璃疣呈现"星空样"高荧光，右眼黄斑中心区可见不均匀的晚期高荧光（图2）。而眼底自发荧光显示，右眼黄斑区低自发荧光，对应黄斑萎缩区域（图3）。

图2. 荧光素血管造影显示，双眼玻璃疣表现为"星空样"高荧光外观，右眼黄斑中心区晚期高荧光。

图3. 眼底自发荧光成像显示右眼黄斑萎缩。

为了进一步明确玻璃疣的性质，医生又进行了OCT和OCT血管成像（OCTA）检查。黄斑OCT检查显示，视网膜色素上皮层存在玻璃疣样脱离，呈"锯齿状"外观（图4）。而右眼OCTA显示脉络膜毛细血管层存在新生血管簇（图5）。

图4. 黄斑OCT显示“锯齿状”外观。

图5.OCTA显示脉络膜毛细血管层存在新生血管束。

医生初步诊断患者为双眼表皮玻璃疣(cuticular drusen)；右眼脉络膜新生血管；双眼年龄相关性黄斑变性。此后，患者接受右眼玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（抗VEGF）治疗3次。在最后一次注射4周后，患者自述视物变形症状消失，右眼最佳矫正视力提升至0.4。OCTA复查显示新生血管簇消退（图6）。

图6.OCTA复查显示，在三次抗VEGF治疗后，脉络膜新生血管束消失。

表皮玻璃疣与黄斑变性

Gass于1977年首次描述了一种圆形黄色小病灶，最初认为这些病灶是视网膜色素上皮基底膜的结节状增厚，故称为“基底膜玻璃疣”。然而后续病理学研究表明，该病变与传统玻璃疣具有相似的定位，均位于视网膜色素上皮基底膜与Bruch膜之间。因此，后来的研究人员将其重新命名为“表皮玻璃疣”，以强调其超微结构与传统玻璃疣的相似性。

表皮玻璃疣属于年龄相关性黄斑变性（AMD）谱系疾病，其患者群体相对年轻，以女性为主（患病率60%-92%）。值得注意的是，表皮玻璃疣的存在可能加重AMD发展。这是因为表皮玻璃疣随着时间的推移会经历增大、融合和消退的过程，最终可能导致视网膜色素上皮的异常，引起脉络膜新生血管或黄斑地图样萎缩^[1]。

Sakurada等人^[2]对63只表皮玻璃疣患眼进行的5年回顾性研究显示：黄斑地图样萎缩累积发生率为28.4%，而脉络膜新生血管为8.7%。本例患者为女性患者，首诊发现表皮玻璃疣时，已经同时出现了黄斑新生血管和黄斑地图样萎缩。

表皮玻璃疣的多模态影像

临床上，单纯依靠眼底检查难以将表皮玻璃疣与其他类型玻璃疣相鉴别，尤其是当病灶主要位于周边视网膜时，易被误认为硬性玻璃疣或融合扩大的软性玻璃疣。而借助眼底造影、眼底自发荧光以及OCT等多模态影像技术，可使表皮玻璃疣的形态更加清晰地呈现。

表皮玻璃疣的荧光素血管造影：动静脉期可见"星空样"高荧光斑点，随造影时间持续增强，晚期缓慢消退。此现象被认为是色素上皮细胞基底膜三角状隆起侵蚀所致。临床医生可依据表皮玻璃疣的造影分布特征分型：黄斑型表皮玻璃疣，病灶主要密集分布于黄斑区，可扩展至血管弓外及视盘周围；弥漫型表皮玻璃疣，散在于后极部，向周边视网膜延伸并超越视神经鼻侧（图7）^[3]。

图7. 荧光素血管造影显示的表皮玻璃疣分布。（A）黄斑型表皮玻璃疣占32.9%患眼，（B）弥漫型占67.1%。弥漫型表皮玻璃疣不仅累及黄斑区，还向主要血管弓外围扩展。63.3%的患眼可见视盘周围区域存在表皮玻璃疣。

OCT能够更清晰地显示表皮玻璃疣对视网膜色素上皮的破坏，是诊断表皮玻璃疣和监测其进展的关键工具。表皮玻璃疣的OCT分型：1型，视网膜色素上皮基底膜浅层隆起，内容物难以分辨；2型，三角状隆起伴"锯齿状"外观，内部低反射；3型，色素上皮基底层圆顶状宽基底隆起（图8）。

图8.OCT显示的表皮玻璃疣表型。1型模式的特点是视网膜色素上皮浅层隆起（上图）。2型模式表皮玻璃疣呈角状隆起伴“锯齿状”外观（中图）。3型表皮玻璃疣表现为色素上皮基底膜丘状隆起（下图）。

目前，表皮玻璃疣的治疗主要针对其继发的黄斑新生血管，其余一般无需特殊治疗。研究表明玻璃体腔注射抗VEGF药物能有效减少表皮玻璃疣合并黄斑新生血管患者的复发率，从而延缓视力下降。本例患者右眼接受抗VEGF治疗3次。在最后一次注射4周后，患者自述视物变形症状消失，右眼最佳矫正视力提升至0.4，取得不错的疗效。